Los tipos documentales siguientes los elabora el equipo de enfermería, por lo que se llaman también registros de enfermería. Reflejarán las atenciones prestadas por éste al paciente durante su estancia hospitalaria
1. Hoja de ingreso y valoración de enfermería. Es el documento elaborado por el enfermero que recibe al paciente. En él se recogen los datos que puedan ser importantes para asegurar una buena asistencia a las necesidades del enfermo: medicación habitual, hábitos alimentarios y de eliminación, agudeza visual y auditiva, etc. Debe evitarse interrogar de nuevo sobre aspectos estudiados en la hoja de ingreso o en la de historia
2. Hoja de planificación de cuidados de enfermería y de su evolución. Deja constancia de:
El plan de cuidados.
Sus modificaciones posteriores, debidamente razonadas.
Los cuidados administrados por el equipo, tanto los prescritos por el médico como los propios de la atención de enfermería.
Las incidencias que se observan durante la asistencia al paciente.
El profesional que atienda al paciente en cada ocasión deberá firmar, con fecha y hora, su registro.
3. Hoja de terapia. Es el registro de la administración de los medicamentos por el equipo de enfermería, siguiendo las órdenes médicas y la hoja de prescripción de medicamentos. Siempre ha de estar firmado por el profesional que los administra
Si por alguna causa no se cumpliera la prescripción, debe dejarse constancia del hecho y de sus motivos.
4. Gráfica de signos vitales. Registra la variación del pulso, la temperatura, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la diuresis, etc., durante la estancia del paciente.
En la Unidad de Cuidados Intensivos se dispone de gráficas más minuciosas y exhaustivas, en soporte resistente y formato algo mayor, impresas por ambas caras y que utilizan códigos de colores para destacar los datos más relevantes.
5. Informe de alta de enfermería. Recoge la variación en la capacidad del paciente para satisfacer sus necesidades durante su estancia y la atención de enfermería que éste precise al salir del hospital.
Todos los documentos gráficos que queden bajo la tutela del hospital, como radiografías, eco- grafías, fotografías, etc., deben guardarse en la carpeta de la historia clínica cuando su tamaño o su cantidad lo permitan. Si no es así, han de constar en la historia su existencia y el código con el que se han archivado en lugar aparte.
Asimismo, debe citarse en la historia clínica si los documentos se han entregado al paciente, para que éste los guarde o los entregue al facultativo o al servicio sanitario de procedencia
El Comité de Historias Clínicas es quien suele decidir el orden de colocación de los distintos tipos documentales en las carpetas de la historia clínica con el fin de facilitar su consulta. Lo mismo ocurre con el orden de las carpetas en el expediente.
Lo más sencillo parece el orden paralelo al desarrollo del proceso, pero puede resultar complicado debido a la superposición de atenciones. En algunos casos los documentos clínicos van al principio, diferenciándose el emisor por el color del tipo documental o por el encabezamiento. Les siguen los documentos no clínicos.
En ocasiones se colocan primero los documentos que corresponden a asistencias médicas, seguidos de los de enfermería y, por último, los documentos no clínicos.
via: macmillanprofesional.es Gráfica de Hospitalización
1. Hoja de ingreso y valoración de enfermería. Es el documento elaborado por el enfermero que recibe al paciente. En él se recogen los datos que puedan ser importantes para asegurar una buena asistencia a las necesidades del enfermo: medicación habitual, hábitos alimentarios y de eliminación, agudeza visual y auditiva, etc. Debe evitarse interrogar de nuevo sobre aspectos estudiados en la hoja de ingreso o en la de historia
2. Hoja de planificación de cuidados de enfermería y de su evolución. Deja constancia de:
El plan de cuidados.
Sus modificaciones posteriores, debidamente razonadas.
Los cuidados administrados por el equipo, tanto los prescritos por el médico como los propios de la atención de enfermería.
Las incidencias que se observan durante la asistencia al paciente.
El profesional que atienda al paciente en cada ocasión deberá firmar, con fecha y hora, su registro.
3. Hoja de terapia. Es el registro de la administración de los medicamentos por el equipo de enfermería, siguiendo las órdenes médicas y la hoja de prescripción de medicamentos. Siempre ha de estar firmado por el profesional que los administra
Si por alguna causa no se cumpliera la prescripción, debe dejarse constancia del hecho y de sus motivos.
4. Gráfica de signos vitales. Registra la variación del pulso, la temperatura, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la diuresis, etc., durante la estancia del paciente.
En la Unidad de Cuidados Intensivos se dispone de gráficas más minuciosas y exhaustivas, en soporte resistente y formato algo mayor, impresas por ambas caras y que utilizan códigos de colores para destacar los datos más relevantes.
5. Informe de alta de enfermería. Recoge la variación en la capacidad del paciente para satisfacer sus necesidades durante su estancia y la atención de enfermería que éste precise al salir del hospital.
Todos los documentos gráficos que queden bajo la tutela del hospital, como radiografías, eco- grafías, fotografías, etc., deben guardarse en la carpeta de la historia clínica cuando su tamaño o su cantidad lo permitan. Si no es así, han de constar en la historia su existencia y el código con el que se han archivado en lugar aparte.
Asimismo, debe citarse en la historia clínica si los documentos se han entregado al paciente, para que éste los guarde o los entregue al facultativo o al servicio sanitario de procedencia
El Comité de Historias Clínicas es quien suele decidir el orden de colocación de los distintos tipos documentales en las carpetas de la historia clínica con el fin de facilitar su consulta. Lo mismo ocurre con el orden de las carpetas en el expediente.
Lo más sencillo parece el orden paralelo al desarrollo del proceso, pero puede resultar complicado debido a la superposición de atenciones. En algunos casos los documentos clínicos van al principio, diferenciándose el emisor por el color del tipo documental o por el encabezamiento. Les siguen los documentos no clínicos.
En ocasiones se colocan primero los documentos que corresponden a asistencias médicas, seguidos de los de enfermería y, por último, los documentos no clínicos.
via: macmillanprofesional.es Gráfica de Hospitalización
