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Historia clínica en CAPV

Informe Clinico de Alta
Informe clinico de alta
DECRETO 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica.

Artículo 2.– Ámbito de aplicación.
1.– El presente Decreto es de aplicación a todo tipo de asistencia sanitaria, pública y privada,
que se preste en los centros sanitarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco, tanto a nivel de atención primaria como especializada, incluida la actividad sanitaria que se lleve a cabo de forma individual.

Manual de Codificación CIE-9-MC


CIE-9-MC
I. Índice Alfabético de Enfermedades

Indice de Enfermedades
Tabla de Hipertensión
Tabla de Neoplasias
Tabla de Fármacos y Químicos
Indice de Causas Externas

II. Lista Tabular de Enfermedades

Clasificación de Enfermedades
Clasificaciones suplementarias
Códigos V
Códigos E

III. Índice Alfabético de Procedimientos

Criterios básicos de las recetas médicas y órdenes de dispensación

Receta Medica Privada
A partir del 21 de enero de 2013, según lo establecido en el Real Decreto 1718/2010, sobre receta médica y órdenes de dispensación, las recetas médicas privadas, incorporan nuevas medidas de seguridad que garantizan su autenticidad, identidad del prescriptor y su habilitación para el ejercicio profesional.

A partir de la entrada en vigor de este real decreto, durante un plazo de veinticuatro meses podrán coexistir las recetas médicas que se ajusten a lo que indica este real decreto con las vigentes en el momento de su publicación. Una vez transcurrido el citado periodo, únicamente tendrán validez las recetas médicas que se adapten a lo dispuesto en esta norma.

Documentación administrativa y clínica.

Documentación clínica
 Documentación sanitaria.
Es el conjunto de documentos elaborados durante el ejercicio de las distintas actividades de atención a los pacientes y a causa de las gestiones administrativas relacionadas con ella.
Tipos de documentación.
- Clínica: referida directamente de la asistencia sanitaria.
- No clínica: está relacionada con la gestión asistencial administrativa o social.

Registros de Enfermería

Los tipos documentales siguientes los elabora el equipo de enfermería, por lo que se llaman también registros de enfermería. Reflejarán las atenciones prestadas por éste al paciente durante su estancia hospitalaria
1. Hoja de ingreso y valoración de enfermería. Es el documento elaborado por el enfermero que recibe al paciente. En él se recogen los datos que puedan ser importantes para asegurar una buena asistencia a las necesidades del enfermo: medicación habitual, hábitos alimentarios y de eliminación, agudeza visual y auditiva, etc. Debe evitarse interrogar de nuevo sobre aspectos estudiados en la hoja de ingreso o en la de historia

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